Desde 1948 faz-se notar no Brasil a necessidade de médicos com formaáao
geral, principalmente para atender aos problemas de saúde no interior do
país. Em 1976 inauguraram-se os dois primeiros Programas de Residencia
Médica para a formatáo de médicos gerais. Hoje existem 13 desses programas. Dez deles foram estudados neste informe, que se baseou em visitas a
serviços on.de os médicos residentes:recebem treinamento e a certas zonas
servidas pelos programas, bern como em entrevistas com autoridades nos
setores de educaçáo e saúde, com egressos dos programas, .com médicos
residentes e com coordenadores ou supervisores dos Programas de Residéncia.
Medicina Geral Comunitária é a expressáo mais amplamente aceita entre
profissionais para designar a prática médica voltada para indivíduos, núcleos
familiares e comunidade, dedicada á assisténcia total, contínua e personalizada
ao paciente. A Medicina Gexal Comunitária deve levar em con-
*sideraçáo os fatores psicológicos e socio-.eonomicose einteragir com a comu-
*nidade para colaborar na soluçáo de seus problemas.
Os Programas de Residencia em Medicina Geral .Comunitária sáo indispensáveis
para formar docentes e pesquisadores que sirvam de modeloaos
graduados e venham a modificar os cursos de graduaaáo, afastando-os da
.excessiva especializaçáo.ora :prevalente, a fim .de criar uma medicina mais
humana, que melhor corresponda ás necessidades sanitárias das regioes
menos desenvolvidas.
Por falta -de ;informaçáo sobre a prática e docencia da Medicina Geral
Comunitária, as reaçóesda classe médica variam da apatia ao.ceticismo ou
aprova~áo. Como se trata de um :movimento -novo no Brasil, há ainda
grandes .dificuldades :a resolver, inclusive deficiéncias no ensino e falta de
oportunidades de trabalho para os graduados. Ate 1982, 1.74 médicos tinham
concluido Residéncia em Medicina Geral Comunitária no Brasil,
sabendo-se que :cerca de 154 estavam empregados.
Há no momento 138 médicos cursando os 1.0 Programas estudados. Além
dos preceptores, muitos profissionais também -neles colaboram em capacidades
diversas, variando .o seu .número e horas de trabalho conforme o
Programa.
Além dos 13 Programas de Residencia em Medicina Geral Comunitária
há outros, resultantes do acordo entre :FEPAFEM, OPS e Fundaçáo K. W.
Kellogg, que já atuam no Brasil sob nomes diversos e também incluem a
formaçáo de médicos gerais.
Os esforço representado pelos Programas.de Residéncia em Medicina
Geral Comunitária, sendo recente, precisa tornar-se mais conhecido pelo
público e pelos profissionais antes de se poder confirmar sua utilidade.
Necessita também da análise crítica das instituioóes oficiais e de ensino
médico, que constituem o grande.mercado nacional de trabalho para os
médicos brasileiros.
sábado, 14 de agosto de 2010
Tendo já sido lançados ao mercado de trabalho até 1982 cerca de 174
médicos gerais comunitários, vale a pena inldagar por que o INAMPS e as
Secretarias de Saúde nao os tém procurado para organizatáo de unidades
pioneiras de Medicina Geral Comunitária ou Familiar, como tentativa de
maior racionalizaçáco e humanizaaáo do atenc[imento médico.
Os Hospitais de Clínicas, com sua finalidade especial e necessária as
atividades de assistencia terciária, numa rede de saúde racionalmente constituída,
náo sáo, evidentemente, os locais indicados para o treinamento de
médicos gerais, quer a nível de graduaçáo ou pós-graduatáo. Se os Hospitais
Universitários renunciam, por falta de recursos ou deliberaçáo de ordem
administrativa ou conceitual, a desenvolver o saber, as habilidades e as
atitudes inerentes ao desempenho das várias especialidades da assisténcia
terciária, náo criando condiçoes para isso, as populatóes a que estes hospitais
deveriam assistir ficam mutiladas. Os pacientes, ricos ou pobres, que necessitarem
desse tipo de assisténcia, ou nao a receberáo ou,'no caso dos ricos
ou pessoas de grande prestigio social, sáo fortiados a procurar essa assisténcia
em centros mais desenvolvidos ou, pelo menos, onde esses serviços
apresentem condiçóes mínimas de segurança para seu funcionamento.
Assim sendo, a integraçáo docente-assistenrcial é imprescindível para a
formaçáo de médicos gerais.
Tem havido várias propostas, decretos, resoluçóes e leis, no Brasil, em
favor da integraaáo docente-assistencial, a conmeçar pelo Decreto n° 63.341
de 1/10/68 que facultava aos alunos de ciclo ]profissional do curso médico
prosseguir sua formacáo em unidades clínicas náo pertencentes a universidade,
mas que pudessem ser usadas mediante convenios (12). Após muitas
reunióes e seminários de caráter nacional ou regional, o Documento n° 3
da Série Cadernos de Ciéncias da Saúde - MEC/SESu, reforçou de maneira
categórica e definitiva esta proposta (16). Apesar disso, numerosas e graves
sáo as dificuldades que ainda enfrenta, entre nós, o processo de IDA, com
honrosas excessoes para a administraçáo do setor saúde em alguns Estados.
Devemos ressaltar que o movimento em torno da formaçáo do médico
geral ou de família, em graduaçáo, pós-graduataáo ou ambos, embora muito
oportuno e necessário, apresenta obstáculos (le várias ordens. Só poderáo
ser vencidos com a pertinácia dos que nele estejam envolvidos, e elevada
compreensao, espírito público e firme decisáo dos órgáos competentes,
como os Ministérios de Educaaáo e Cultura, da Saúde e da Previdencia e
Açao Social.
médicos gerais comunitários, vale a pena inldagar por que o INAMPS e as
Secretarias de Saúde nao os tém procurado para organizatáo de unidades
pioneiras de Medicina Geral Comunitária ou Familiar, como tentativa de
maior racionalizaçáco e humanizaaáo do atenc[imento médico.
Os Hospitais de Clínicas, com sua finalidade especial e necessária as
atividades de assistencia terciária, numa rede de saúde racionalmente constituída,
náo sáo, evidentemente, os locais indicados para o treinamento de
médicos gerais, quer a nível de graduaçáo ou pós-graduatáo. Se os Hospitais
Universitários renunciam, por falta de recursos ou deliberaçáo de ordem
administrativa ou conceitual, a desenvolver o saber, as habilidades e as
atitudes inerentes ao desempenho das várias especialidades da assisténcia
terciária, náo criando condiçoes para isso, as populatóes a que estes hospitais
deveriam assistir ficam mutiladas. Os pacientes, ricos ou pobres, que necessitarem
desse tipo de assisténcia, ou nao a receberáo ou,'no caso dos ricos
ou pessoas de grande prestigio social, sáo fortiados a procurar essa assisténcia
em centros mais desenvolvidos ou, pelo menos, onde esses serviços
apresentem condiçóes mínimas de segurança para seu funcionamento.
Assim sendo, a integraçáo docente-assistenrcial é imprescindível para a
formaçáo de médicos gerais.
Tem havido várias propostas, decretos, resoluçóes e leis, no Brasil, em
favor da integraaáo docente-assistencial, a conmeçar pelo Decreto n° 63.341
de 1/10/68 que facultava aos alunos de ciclo ]profissional do curso médico
prosseguir sua formacáo em unidades clínicas náo pertencentes a universidade,
mas que pudessem ser usadas mediante convenios (12). Após muitas
reunióes e seminários de caráter nacional ou regional, o Documento n° 3
da Série Cadernos de Ciéncias da Saúde - MEC/SESu, reforçou de maneira
categórica e definitiva esta proposta (16). Apesar disso, numerosas e graves
sáo as dificuldades que ainda enfrenta, entre nós, o processo de IDA, com
honrosas excessoes para a administraçáo do setor saúde em alguns Estados.
Devemos ressaltar que o movimento em torno da formaçáo do médico
geral ou de família, em graduaçáo, pós-graduataáo ou ambos, embora muito
oportuno e necessário, apresenta obstáculos (le várias ordens. Só poderáo
ser vencidos com a pertinácia dos que nele estejam envolvidos, e elevada
compreensao, espírito público e firme decisáo dos órgáos competentes,
como os Ministérios de Educaaáo e Cultura, da Saúde e da Previdencia e
Açao Social.
comentario
O trabalho desenvolvido pelos 10 Programas de Residencia Médica em
Medicina Geral Comunitária representa considerável esforço em prol do
aperfeiçoamento da Assistencia Médica no país, principalmente através de
cuidados primários de saúde, em consonancia com as recomendaoóes da
Conferéncia de Alma-Ata, no sentido de oferecer melhores condioóes de
vida para todos no Ano 2000. Esses Programas, que, por termos de lei,
constituem cursos de especializaçao, estáo nao só formando médicos especialistas
em Medicina Geral Comunitária, mas contribuindo para a reformulaaáo,
há tantos anos discutida e almejada, dos cursos de graduaçáo em
Medicina.
O esforço é recente: dez dos treze programas foram implantados nesta
década de 80. Estáo, portanto, ainda em fase incipiente de seu desenvolvimento.
Necessitam tornar-se mais conhecidos do público leigo e do setor
saúde para, em debate sem idéias preconcebidas, receber a confirmaçáo de
sua utilidade.
Necessitam, sobretudo, da análise crítica e da aprovaçáo de instituiçóes
como o INAMPS, as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e as
Instituiçoes de Ensino Superior que, reunidas, constituem o grande mercado
de trabalho para os médicos neste país.
Medicina Geral Comunitária representa considerável esforço em prol do
aperfeiçoamento da Assistencia Médica no país, principalmente através de
cuidados primários de saúde, em consonancia com as recomendaoóes da
Conferéncia de Alma-Ata, no sentido de oferecer melhores condioóes de
vida para todos no Ano 2000. Esses Programas, que, por termos de lei,
constituem cursos de especializaçao, estáo nao só formando médicos especialistas
em Medicina Geral Comunitária, mas contribuindo para a reformulaaáo,
há tantos anos discutida e almejada, dos cursos de graduaçáo em
Medicina.
O esforço é recente: dez dos treze programas foram implantados nesta
década de 80. Estáo, portanto, ainda em fase incipiente de seu desenvolvimento.
Necessitam tornar-se mais conhecidos do público leigo e do setor
saúde para, em debate sem idéias preconcebidas, receber a confirmaçáo de
sua utilidade.
Necessitam, sobretudo, da análise crítica e da aprovaçáo de instituiçóes
como o INAMPS, as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e as
Instituiçoes de Ensino Superior que, reunidas, constituem o grande mercado
de trabalho para os médicos neste país.
PROGRAMAAÁO DAS RESI[DENCIAS EM MEDICINA GERAL COM[UNITÁRIA
Dentro deste tópico, de acordo com questionário aplicado, foram feitas
indagaoóes sobre:
1 - Atividades na comunidade e locais em que se desenvolvem;
2 - Atividades de assisténcia primária;
3 - Atividades de assisténcia secundária;
4 - Atividades de assisténcia terciária;
5 - Atividades de administraaáo;
6 - Atividades na área de epidemiologia;
7 - Plantóes;
8 - Atividades didáticas complementares;
9 - Número atual de Médicos Residentes;
10 - Numero de preceptores.
As atividades na comunidade náo parecem ainda ter conceito bem preciso
e uniforme em todos os Programas. Esta imprecisáo conceitual é sentida
pelos próprios médicos-residentes, que se mostram ora totalmente desanimados
para participar nesta parte do programa da residencia, ora frustrados,
reclamando o seu cumprimento e o necessário apoio de preceptores.
Programaaáo rígida visando preenchimento de carga horária (um mínimo
de 15% da carga horária total exigido pela R'esoluaáo n° 07/81 do CNRM)
seria uma preocupaçao estéril. O ítem da Resoluaáo referente a este assunto estipula atividades em domiciílios, escolas, locais de trabalhos e lazer. Náo
há,, portanto, definiaáo de atividades, mas apenas indicaçao dos locais em
que se podem desenvolver.
Faz-se necessária uma reuniáo de caráter nacional, com participaçáo multiprofissional,
para melhor definiçáo deste assunto. Nos 10 Programas visitados,
assinalaram-se as seguintes atividades comunitárias com participaçáo
dos residentes:
* delimitaçáo de área e cadastragem das famílias.
* visitas domiciliares para entrevista com seus moradores e observaçáo dos aspectos
físicos da casa.
* visitas domiciliares para controle de prioridades e de doenças transmissíveis.
* educaçáo para a saúde e saúde escolar.
* estudo de remédios caseiros através de visitas domiciliares.
* reunióes com grupos de hipertensos, doentes mentais, diabéticos e clube de
maes.
* reuniáo nos postos com grupos comunitários para discussáo sobre os serviços
de saúde e reivindicaçóes da comunidade.
* campanhas de imunizaçáo.
* atividades de vigilancia epidemiológica.
* inquéritos de morbidez, a domiciílio ou nos Postos de Saúde.
Em muitos dos programas "as atividades na comunidade" sáo executadas
no recinto dos postos ou centros de saúde.
Percebe-se dificuldade em delimitar estas atividádes da própria assisténcia
primária e das atividades no setor da epidemiologia.
A especificidade dessas aóoes e o esforço dispendido para sua execuáao
variam muito se a populaçáo atendida reside em áreas rurais ou urbanas.
Em esséncia, há unanimidade quanto ao que se entende por assisténcia
primária (ou cuidados primários) em todos os Programas. Seriam os cuidados
prestados no nível mais periférico do sistema de saúde; a porta de
entrada de um sistema regionalizado e hierarquizado em trés níveis de
assisténcia. A esse respeito transcrevemos consideraçóes feitas durante as
entrevistas, respectivamente, com os responsáveis pelos Programas do Hospital
Nossa Senhora da Conceiçáo em Porto Alegre, RS, da Universidade
de Pelotas, RS, e do Hospital Municipal de Petrópolis, RJ:
"Considera-se como assisténcia primária o cuidado integral e continuo
ao individuo, á família e á comunidade. Náo é primário por ser mais simples
mas por ser o primeiro e o- principal contacto do médico com o paciente,
propiciador de um entendimento global dos problemas que estáo afetando
o individuo, a família e a comunidade. Além disso é também primário por
atender aos problemas de saúde mais prevalentes na comunidade. Os cuidados
secundários ou terciários náo sáo mais complexos que os cuidados
primários. Estes últimos exigem talento e uma boa formaçáo". "Assisténcia prirnária é o atendimento ambulatorial de problemas de
saúde ainda náo triados, isto é, "problemas novos", nao vistos ainda por
outro profissional. Nem sempre sao casos simples ou mais prevalentes na
comunidade. Podem ser casos de hipertensáo, lesóes pulmonares ou neoplasias,
por exemplo".
"Assistencia prirnária é entendida como o trabalho de Auxiliar de Saúde,
de profissionais de saúde e de médicos. É tuido o que o médico consegue
fazer numa salinha, com o mínimo de tecnologia e o máximo de conhecimento,
com um poder de resoluçáo de 80-90% dos casos. A urgencia é
também compreendida como assistencia primária".
Tratam-se de tres enunciados diferentes e complementares da assistencia
ou cuidados primários e que, unidos aos demais náo transcritos aqui, correspondentes
aos registrados na literatura (7,8,9,13,14) completam o que se
entende entre os Programas de Residencia Geral Comunitária, no Brasil,
sobre cuidados prirnários de saúde. A implantacáo dos 13. Postos de Saúde
do Sistema de Assistencia Elementar, do Programa de Saúde Comunitária
do Projeto Vitória da UFPE, fundamentou-se no conceito da Conferencia
de Alma-Ata, pelo qual cuidados primários de saúde sáo cuidados essenciais
baseados em métodos práticos, cientificamente fundamentados e socialmente
aceitáveis, com tecnologia de acesso universal para os indivíduos e
suas famílias e a um custo que a cominidade e o país possam manter (11).
De acordo com as normas definidas na Resoluçáo n° 07/81, 40% da carga
horária total dos Programas de Medicina Geral Comunitária devem ser
ocupados em atividades de assistencia primaria.
Em metade dos programas entendem-se como cuidados secundários o
atendimento em ambulatório e internaaáo nos setores básicos de clínica
médica, pediatria, toco-ginecologia e cirurgia geral.
Em dois dos Programas o atendimento em ambulatório nos setores básicos
seria ainda considerado como assisténcia prirmária, sendo cuidados secundários
apenas os tratamentos com internaaáo nos referidos setores básicos.
Um dos programas compreende como cuidados secundários "a assistencia
prestada a nível de ambulatório e interaaio das especialidades básicas e
psiquiatria e atendimento de condiçóes relativamente simples de oftalmologia
ou outras áreas cujos campos, náo sendo bem definidos, poderíam ser
considerados como limítrofes com a assistencia primária e a secundária".
Na Residencia da Universidade Federal de Pelotas, cuidados secundários
sáo considerados como atendimentos a problemas de saúde já triados por
outro profissional, porém tratados ainda em ambulatório.
Por fim, num dos Programas, os cuidados secundários exercidos pelos
Residentes resumem-se á assistencia a pacientes mantidos em leitos de observaçáo.No Programa do Hospital Presidente Dutra, no Maranháo, nao há treinamento
dos Residentes em cuidados secundários.
A carga horária exigida oficialmente para atividades em cuidados secundários
e terciários é de um mínimo de 10% da carga horária total (Resoluáao
n° 07/81).
Entendem-se como cuidados terciários tratamento de internaçáo ou de
ambulatório em especialidades mais complexas (ou, melhor, de base mais
estreita e em sentido mais vertical) que os setores básicos.
Em dois dos Programas nao há treinamento em cuidados terciários. Em
quatro há estágios em serviços de doenças infecto-contagiosas, em outro,
,em serviço de hanseníase, e de doenças sexualmente transmissíveis. Em
quatro há treinamento em serviços de dermatologia.
Algumas Residéncias tém também treinamento em serviços de traumatoortopedia,
pneumologia, oftalmologia, otorrinolaringologia.
Em dois Programas náo existe, como atividade planejada, treinamento
dos Residentes em administraçao, muito embora eles participem informalmente
no processo administrativo dos Postos ("Unidades Avançadas") onde
atendem os pacientes. Os demais fazem cumprir estas atividades ou através
de estágios dos Residentes em serviços de administraçáo central (Secretarias
de Saúde, INAMPS) ou por meio de um rodízio dos mesmos Residentes
na funçáo de sub-chefe das unidades onde estejam trabalhando (Postos,
Centros de Saúde) ou pela sua participacao no próprio planejamento e
avaliaçáo dos Programas de Residéncia ou de Unidades de Medicina Geral
Comunitária (ou de Família). O sistema de estágios em setores de administraçáo
central em saúde, parece ser altamente ineficiente, por falta de
supervisáo adequada, que acarreta total desinteresse por parte dos residentes.
As atividades no setor de epidemiologia, algumas vezes, náo sáo definidas
pelos responsáveis pelo Programa, por serem consideradas como conjugadas
a própria atividade clínica dos Residentes. Noutros programas sao
consideradas como imunizaçóes em escolas, participaçáo em campanhas
nacionais de imunizaçáo, notifica~áo de doenças, investigaçóes epidemiológicas,
tratamento de doenças infecciosas, levantamentos de prevalencia de
certas doenças, participaçao em inspeçóes de indústrias, casas comerciais,
inspeaáo de alimentos, etc.
Todos os programas mantém plantóes para os Residentes, mais frequentemente
em maternidade e emergencias pediátricas e de adultos. Há também
alguns com plantoes noturnos em unidades de Pronto Atendimento
Médico do INAMPS ou na própria Unidade de Medicina Familiar, ou ainda
em grandes serviços de emergencia de Hospitais Gerais.
Faz-se necessária uma análise para determinar quais os plantóes mais
proveitosos para os médicos gerais comunitáriosAs atividades didáticas complementares, oficialmente estabelecidas para
ocupar 10 a 20% de carga horária total da programaçáo, sáo de extrema
importancia para a formaçáo intelectual e ética do futuro especialista em
Medicina Geral Comunitária. Essas atividades podem, quando devidamente
conduzidas, ter urna influencia muito positiiva sobre o treinamento em
serviço, que ocupa 80 a 90% da carga horária da programaaáo. Devem,
portanto, determinar a individualidade e o grau de excelencia de cada
Programa, através clas interrelaçóes de teoria e prática. Por isso mesmo
mereceriam reavaliaçóes cuidadosas em reunióes periódicas de caráter nacional.
Constam, em geral, de seminários, pequenos cursos, palestras, reunióes
periódicas para avaliaçóes dos programas e debates sobre assuntos de interesse
dos próprios residentes, com ou sem participaçáo de preceptor, sessóes
para discussáo de assuntos de pediatria, clínica médica, cirurgia, tocoginecologia
ou saúde comunitária, clube de livros e revisóes bibliográficas. Os
pequenos cursos tratam frequentemente de epidemiologia, bioestatística,
método de investigaçáo científica, ciencias sociais aplicadas á saúde, planejamento
e administraçao em saúde, etc. No Programa da Associaçáo Hospital
de Cotía é incluído para os R2 um curso de saúde pública ministrado pelo
DMPS da Faculdade de Ciéncias Médicas da Santa Casa de Misericórdia
de Sáo Paulo, com carga de 360 horas, durante um período de 8 meses.
Esta experiencia adotada anteriormente por allguns outros Programas tem,
recenternente, sido abandonada, por ocupar bastante tempo da programaiáo
ou porque os assuntos expostos nem sempre combinam com os interesses
principais da Residéncia em Medicina Geral Comunitária.
A julgar pelas infiormaoóes colhidas, essas atividades didáticas complementares
parecem ainda sem unidade ou suficiente coesáo. Dá-se pouco
ou nenhum destaque a discussóes sobre a situaaáo atual e os destinos da
Medicina Geral Comunitária no Brasil, como organizaçáo de prática médica,
como carreira universitária, ou melhor, como carreira docente e de produaáo
de conhecimentos e como mercado de trabalho.
Existem, atualmenl:e, 138 médicos cursando os 10 Programas de Medicina
Geral Comunitária visitados; 73 Rl e 65 R2. Desses 138 residentes, 92
recebem bolsa do Instituto Nacional de AssisLténcia Médica e Previdéncia
Social (INAMPS), 18 do Ministério da Educai;áo e Cultura (MEC), 14 da
Secretaria de Saúde e do Meio Ambiente do Estado do Rio Grande do Sul
(SSMA) e 14 do Hospital Nossa Senhora da Conceiçáo de Porto Alegre,
RS. Os quatro maiores grupos de residentes estáo respectivamente nos
Programas da Unidade Sanitária Murialdo (42), da Associaçaáo Hospital de
Cotía (24) do Hospital Presidente Dutra do Maranháo (16) e da Universidade
Federal de Pernambuco (11).
Além dos preceptores há também numerosos profissionais que participam
dos diversos programas como colaboradores, em cursos de atividades didáticas complementares, ou como preceptores eventuais durante os plantóes
e estágios em serviços de Assisténcia Terciária.
Alguns Programas, como o do Hospital Nossa Senhora da Conceiáao e
o da Universidade Federal do Piauí, já estáo aguardando a incorporaáao
de novos preceptores para supervisáo nas atividades de atendimento médico,
por insuficiencia dos respectivos quadros em número, horas disponíveis
ou capacitaçáo nos aspectos clínicos de Medicina Geral Comunitária e dos
setores básicos. No hospital Nossa Senhora da Conceiáao, os preceptores
comparecem apenas cerca de 1 hora por semana para atividades didáticas
complementares. No Programa de Pelotas há um radiologista que dedica
8 horas semanais ao Programa para discussáo de casos.
Observaçáo: Além destes Programas, há outros, considerados no Programa
de Análise de Integraaáo Docente-Assistencial (PROAIDA), resultante
do acordo firmado entre FEPAFEM, OPS e Fundaçao K. W. Kellogg,
que também se destinam á formaçáo de médicos gerais, tais como o Programa
de Formaçáo do Médico Generalista e de Atencáo Primária da Universidade
Federal de Minas Gerais (Secretaria de Saúde do Estado e Prefeituras
Municipais); Projeto de Integraçáo Docente-Assistencial com énfase
em Saúde Materno-Infantil e Cuidados Primários, da Secretaria de Saúde
do Estado e Universidade Federal de Goiás, e outros (15).
indagaoóes sobre:
1 - Atividades na comunidade e locais em que se desenvolvem;
2 - Atividades de assisténcia primária;
3 - Atividades de assisténcia secundária;
4 - Atividades de assisténcia terciária;
5 - Atividades de administraaáo;
6 - Atividades na área de epidemiologia;
7 - Plantóes;
8 - Atividades didáticas complementares;
9 - Número atual de Médicos Residentes;
10 - Numero de preceptores.
As atividades na comunidade náo parecem ainda ter conceito bem preciso
e uniforme em todos os Programas. Esta imprecisáo conceitual é sentida
pelos próprios médicos-residentes, que se mostram ora totalmente desanimados
para participar nesta parte do programa da residencia, ora frustrados,
reclamando o seu cumprimento e o necessário apoio de preceptores.
Programaaáo rígida visando preenchimento de carga horária (um mínimo
de 15% da carga horária total exigido pela R'esoluaáo n° 07/81 do CNRM)
seria uma preocupaçao estéril. O ítem da Resoluaáo referente a este assunto estipula atividades em domiciílios, escolas, locais de trabalhos e lazer. Náo
há,, portanto, definiaáo de atividades, mas apenas indicaçao dos locais em
que se podem desenvolver.
Faz-se necessária uma reuniáo de caráter nacional, com participaçáo multiprofissional,
para melhor definiçáo deste assunto. Nos 10 Programas visitados,
assinalaram-se as seguintes atividades comunitárias com participaçáo
dos residentes:
* delimitaçáo de área e cadastragem das famílias.
* visitas domiciliares para entrevista com seus moradores e observaçáo dos aspectos
físicos da casa.
* visitas domiciliares para controle de prioridades e de doenças transmissíveis.
* educaçáo para a saúde e saúde escolar.
* estudo de remédios caseiros através de visitas domiciliares.
* reunióes com grupos de hipertensos, doentes mentais, diabéticos e clube de
maes.
* reuniáo nos postos com grupos comunitários para discussáo sobre os serviços
de saúde e reivindicaçóes da comunidade.
* campanhas de imunizaçáo.
* atividades de vigilancia epidemiológica.
* inquéritos de morbidez, a domiciílio ou nos Postos de Saúde.
Em muitos dos programas "as atividades na comunidade" sáo executadas
no recinto dos postos ou centros de saúde.
Percebe-se dificuldade em delimitar estas atividádes da própria assisténcia
primária e das atividades no setor da epidemiologia.
A especificidade dessas aóoes e o esforço dispendido para sua execuáao
variam muito se a populaçáo atendida reside em áreas rurais ou urbanas.
Em esséncia, há unanimidade quanto ao que se entende por assisténcia
primária (ou cuidados primários) em todos os Programas. Seriam os cuidados
prestados no nível mais periférico do sistema de saúde; a porta de
entrada de um sistema regionalizado e hierarquizado em trés níveis de
assisténcia. A esse respeito transcrevemos consideraçóes feitas durante as
entrevistas, respectivamente, com os responsáveis pelos Programas do Hospital
Nossa Senhora da Conceiçáo em Porto Alegre, RS, da Universidade
de Pelotas, RS, e do Hospital Municipal de Petrópolis, RJ:
"Considera-se como assisténcia primária o cuidado integral e continuo
ao individuo, á família e á comunidade. Náo é primário por ser mais simples
mas por ser o primeiro e o- principal contacto do médico com o paciente,
propiciador de um entendimento global dos problemas que estáo afetando
o individuo, a família e a comunidade. Além disso é também primário por
atender aos problemas de saúde mais prevalentes na comunidade. Os cuidados
secundários ou terciários náo sáo mais complexos que os cuidados
primários. Estes últimos exigem talento e uma boa formaçáo". "Assisténcia prirnária é o atendimento ambulatorial de problemas de
saúde ainda náo triados, isto é, "problemas novos", nao vistos ainda por
outro profissional. Nem sempre sao casos simples ou mais prevalentes na
comunidade. Podem ser casos de hipertensáo, lesóes pulmonares ou neoplasias,
por exemplo".
"Assistencia prirnária é entendida como o trabalho de Auxiliar de Saúde,
de profissionais de saúde e de médicos. É tuido o que o médico consegue
fazer numa salinha, com o mínimo de tecnologia e o máximo de conhecimento,
com um poder de resoluçáo de 80-90% dos casos. A urgencia é
também compreendida como assistencia primária".
Tratam-se de tres enunciados diferentes e complementares da assistencia
ou cuidados primários e que, unidos aos demais náo transcritos aqui, correspondentes
aos registrados na literatura (7,8,9,13,14) completam o que se
entende entre os Programas de Residencia Geral Comunitária, no Brasil,
sobre cuidados prirnários de saúde. A implantacáo dos 13. Postos de Saúde
do Sistema de Assistencia Elementar, do Programa de Saúde Comunitária
do Projeto Vitória da UFPE, fundamentou-se no conceito da Conferencia
de Alma-Ata, pelo qual cuidados primários de saúde sáo cuidados essenciais
baseados em métodos práticos, cientificamente fundamentados e socialmente
aceitáveis, com tecnologia de acesso universal para os indivíduos e
suas famílias e a um custo que a cominidade e o país possam manter (11).
De acordo com as normas definidas na Resoluçáo n° 07/81, 40% da carga
horária total dos Programas de Medicina Geral Comunitária devem ser
ocupados em atividades de assistencia primaria.
Em metade dos programas entendem-se como cuidados secundários o
atendimento em ambulatório e internaaáo nos setores básicos de clínica
médica, pediatria, toco-ginecologia e cirurgia geral.
Em dois dos Programas o atendimento em ambulatório nos setores básicos
seria ainda considerado como assisténcia prirmária, sendo cuidados secundários
apenas os tratamentos com internaaáo nos referidos setores básicos.
Um dos programas compreende como cuidados secundários "a assistencia
prestada a nível de ambulatório e interaaio das especialidades básicas e
psiquiatria e atendimento de condiçóes relativamente simples de oftalmologia
ou outras áreas cujos campos, náo sendo bem definidos, poderíam ser
considerados como limítrofes com a assistencia primária e a secundária".
Na Residencia da Universidade Federal de Pelotas, cuidados secundários
sáo considerados como atendimentos a problemas de saúde já triados por
outro profissional, porém tratados ainda em ambulatório.
Por fim, num dos Programas, os cuidados secundários exercidos pelos
Residentes resumem-se á assistencia a pacientes mantidos em leitos de observaçáo.No Programa do Hospital Presidente Dutra, no Maranháo, nao há treinamento
dos Residentes em cuidados secundários.
A carga horária exigida oficialmente para atividades em cuidados secundários
e terciários é de um mínimo de 10% da carga horária total (Resoluáao
n° 07/81).
Entendem-se como cuidados terciários tratamento de internaçáo ou de
ambulatório em especialidades mais complexas (ou, melhor, de base mais
estreita e em sentido mais vertical) que os setores básicos.
Em dois dos Programas nao há treinamento em cuidados terciários. Em
quatro há estágios em serviços de doenças infecto-contagiosas, em outro,
,em serviço de hanseníase, e de doenças sexualmente transmissíveis. Em
quatro há treinamento em serviços de dermatologia.
Algumas Residéncias tém também treinamento em serviços de traumatoortopedia,
pneumologia, oftalmologia, otorrinolaringologia.
Em dois Programas náo existe, como atividade planejada, treinamento
dos Residentes em administraçao, muito embora eles participem informalmente
no processo administrativo dos Postos ("Unidades Avançadas") onde
atendem os pacientes. Os demais fazem cumprir estas atividades ou através
de estágios dos Residentes em serviços de administraçáo central (Secretarias
de Saúde, INAMPS) ou por meio de um rodízio dos mesmos Residentes
na funçáo de sub-chefe das unidades onde estejam trabalhando (Postos,
Centros de Saúde) ou pela sua participacao no próprio planejamento e
avaliaçáo dos Programas de Residéncia ou de Unidades de Medicina Geral
Comunitária (ou de Família). O sistema de estágios em setores de administraçáo
central em saúde, parece ser altamente ineficiente, por falta de
supervisáo adequada, que acarreta total desinteresse por parte dos residentes.
As atividades no setor de epidemiologia, algumas vezes, náo sáo definidas
pelos responsáveis pelo Programa, por serem consideradas como conjugadas
a própria atividade clínica dos Residentes. Noutros programas sao
consideradas como imunizaçóes em escolas, participaçáo em campanhas
nacionais de imunizaçáo, notifica~áo de doenças, investigaçóes epidemiológicas,
tratamento de doenças infecciosas, levantamentos de prevalencia de
certas doenças, participaçao em inspeçóes de indústrias, casas comerciais,
inspeaáo de alimentos, etc.
Todos os programas mantém plantóes para os Residentes, mais frequentemente
em maternidade e emergencias pediátricas e de adultos. Há também
alguns com plantoes noturnos em unidades de Pronto Atendimento
Médico do INAMPS ou na própria Unidade de Medicina Familiar, ou ainda
em grandes serviços de emergencia de Hospitais Gerais.
Faz-se necessária uma análise para determinar quais os plantóes mais
proveitosos para os médicos gerais comunitáriosAs atividades didáticas complementares, oficialmente estabelecidas para
ocupar 10 a 20% de carga horária total da programaçáo, sáo de extrema
importancia para a formaçáo intelectual e ética do futuro especialista em
Medicina Geral Comunitária. Essas atividades podem, quando devidamente
conduzidas, ter urna influencia muito positiiva sobre o treinamento em
serviço, que ocupa 80 a 90% da carga horária da programaaáo. Devem,
portanto, determinar a individualidade e o grau de excelencia de cada
Programa, através clas interrelaçóes de teoria e prática. Por isso mesmo
mereceriam reavaliaçóes cuidadosas em reunióes periódicas de caráter nacional.
Constam, em geral, de seminários, pequenos cursos, palestras, reunióes
periódicas para avaliaçóes dos programas e debates sobre assuntos de interesse
dos próprios residentes, com ou sem participaçáo de preceptor, sessóes
para discussáo de assuntos de pediatria, clínica médica, cirurgia, tocoginecologia
ou saúde comunitária, clube de livros e revisóes bibliográficas. Os
pequenos cursos tratam frequentemente de epidemiologia, bioestatística,
método de investigaçáo científica, ciencias sociais aplicadas á saúde, planejamento
e administraçao em saúde, etc. No Programa da Associaçáo Hospital
de Cotía é incluído para os R2 um curso de saúde pública ministrado pelo
DMPS da Faculdade de Ciéncias Médicas da Santa Casa de Misericórdia
de Sáo Paulo, com carga de 360 horas, durante um período de 8 meses.
Esta experiencia adotada anteriormente por allguns outros Programas tem,
recenternente, sido abandonada, por ocupar bastante tempo da programaiáo
ou porque os assuntos expostos nem sempre combinam com os interesses
principais da Residéncia em Medicina Geral Comunitária.
A julgar pelas infiormaoóes colhidas, essas atividades didáticas complementares
parecem ainda sem unidade ou suficiente coesáo. Dá-se pouco
ou nenhum destaque a discussóes sobre a situaaáo atual e os destinos da
Medicina Geral Comunitária no Brasil, como organizaçáo de prática médica,
como carreira universitária, ou melhor, como carreira docente e de produaáo
de conhecimentos e como mercado de trabalho.
Existem, atualmenl:e, 138 médicos cursando os 10 Programas de Medicina
Geral Comunitária visitados; 73 Rl e 65 R2. Desses 138 residentes, 92
recebem bolsa do Instituto Nacional de AssisLténcia Médica e Previdéncia
Social (INAMPS), 18 do Ministério da Educai;áo e Cultura (MEC), 14 da
Secretaria de Saúde e do Meio Ambiente do Estado do Rio Grande do Sul
(SSMA) e 14 do Hospital Nossa Senhora da Conceiçáo de Porto Alegre,
RS. Os quatro maiores grupos de residentes estáo respectivamente nos
Programas da Unidade Sanitária Murialdo (42), da Associaçaáo Hospital de
Cotía (24) do Hospital Presidente Dutra do Maranháo (16) e da Universidade
Federal de Pernambuco (11).
Além dos preceptores há também numerosos profissionais que participam
dos diversos programas como colaboradores, em cursos de atividades didáticas complementares, ou como preceptores eventuais durante os plantóes
e estágios em serviços de Assisténcia Terciária.
Alguns Programas, como o do Hospital Nossa Senhora da Conceiáao e
o da Universidade Federal do Piauí, já estáo aguardando a incorporaáao
de novos preceptores para supervisáo nas atividades de atendimento médico,
por insuficiencia dos respectivos quadros em número, horas disponíveis
ou capacitaçáo nos aspectos clínicos de Medicina Geral Comunitária e dos
setores básicos. No hospital Nossa Senhora da Conceiáao, os preceptores
comparecem apenas cerca de 1 hora por semana para atividades didáticas
complementares. No Programa de Pelotas há um radiologista que dedica
8 horas semanais ao Programa para discussáo de casos.
Observaçáo: Além destes Programas, há outros, considerados no Programa
de Análise de Integraaáo Docente-Assistencial (PROAIDA), resultante
do acordo firmado entre FEPAFEM, OPS e Fundaçao K. W. Kellogg,
que também se destinam á formaçáo de médicos gerais, tais como o Programa
de Formaçáo do Médico Generalista e de Atencáo Primária da Universidade
Federal de Minas Gerais (Secretaria de Saúde do Estado e Prefeituras
Municipais); Projeto de Integraçáo Docente-Assistencial com énfase
em Saúde Materno-Infantil e Cuidados Primários, da Secretaria de Saúde
do Estado e Universidade Federal de Goiás, e outros (15).
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